Pflegegrad richtig beantragen

Der Pflegegrad (bis 2017 sprach man von Pflegestufe) stellt fest, wie pflegebedürftig ein Mensch ist. Je höher der Pflegegrad (1-5), desto mehr Geld stellt ihm seine Pflegeversicherung für Betreuungs- und Pflegeleistungen durch Dritte zur Verfügung. Für die Einstufung in einen Pflegegrad muss die Pflegebedürftigkeit auf Dauer, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen.

# Das Wichtigste in Kürze

• Für die Erteilung eines Pflegegrades muss die betreffende Person als pflegebedürftig eingestuft werden.
• Stellen Sie Ihren Antrag auf Pflegeleistungen entweder bei Ihrer Krankenkasse oder Ihrer Pflegekasse.
• Für die Antragsstellung reicht ein formloses Schreiben.
• Stellen Sie den Antrag so früh wie möglich. Leistungen erhalten Sie ab dem Monat in dem Sie Ihren Antrag gestellt haben.
• Sobald Sie den Antrag gestellt haben, schickt Ihnen Ihre Pflegekasse alle benötigten Unterlagen zu und schickt einen Gutachter zur Festestellung des Pflegegrades zu Ihnen nach Hause.
• Sie müssen in den vergangenen zehn Jahren mindestens zwei Jahre in die Pflegekasse eingezahlt haben, um Leistungen in Anspruch nehmen zu können.

# Definition: Pflegebedürftigkeit nach SGB XI

Als pflegebedürftig gelten laut Sozialgesetz Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit oder ihrer Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Ob diese Beeinträchtigungen nach einem Unfall, einer Erkrankung oder allmählich mit zunehmendem Alter eintreten, ist nicht relevant. Wichtig ist nur, dass viele Tätigkeiten des Alltags durch den Betroffenen nur mühsam oder gar nicht mehr ohne fremde Hilfe zu bewältigen sind. Dadurch benötigt er – je nach Grad der Einschränkungen – stunden-, tageweise oder in Vollzeit pflegerische Unterstützung.

Die Pflegebedürftigkeit muss zudem auf Dauer, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. Sie wird nach § 15 SGB XI durch ein Gutachten festgestellt, das den Pflegegrad einer Person ermittelt.

Die Gesetzesgrundlage zu Fragen und Leistungen für Hilfe- und Pflegebedürftige bilden die zwölf Sozialgesetzbücher (SGB). Die wichtigsten Gesetzestexte für die Versorgung von Kranken, Hilfs- und Pflegebedürftigen sind:

• SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung
• SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
• SGB XI - Soziale Pflegeversicherung
• SGB XII - Sozialhilfe

# Die Pflegegrade

Einen Überblick über alle finanziellen Leistungen die Sie von Ihrer Pflegeversicherung beziehen können finden Sie hier: Alle finanziellen Förderungen der Pflegekassen.

# Einen Pflegegrad richtig beantragen

Über die Pflegebedürftigkeit entscheiden in Deutschland die Pflegekassen. Da Ihre Pflegekasse bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt ist können Sie Ihren Antrag auch dort einreichen. Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen werden durch den Sachverständigen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) begutachtet, privat Versicherte durch Mitarbeiter der Firma MEDICPROOF.

Die Pflegekasse zahlt Leistungen ab dem Monat der Antragstellung. Um das Datum der Antragsstellung notfalls nachweisen zu können, beantragen Sie die Feststellung des Pflegegrads am besten formlos per E-Mail. Falls Sie den Antrag telefonisch stellen, sollten Sie sich unbedingt den Namen Ihres Gesprächspartners und das Datum notieren.

Innerhalb der nächsten zwei Wochen bietet Ihnen die Pflegekasse einen kostenfreien Beratungstermin für den Pflegebedürftigen und seine Angehörigen an. Diesen sollten Sie unbedingt wahrnehmen.

Die von der Pflegekasse beauftragten Sachverständigen kommen so zeitnah wie möglich zur pflegebedürftigen Person nach Hause und beurteilen deren Einschränkungen nach einem Punktesystem. Die Beeinträchtigung des pflegebedürftigen Menschen kann körperlich, psychisch oder geistig sein. Insgesamt sind es 64 Prüfpunkte, die den Pflegegrad bestimmen. Am wichtigsten ist es jedoch festzustellen, wie selbständig die Person im Alltag noch agieren kann. Der Besuch des Sachverständigen dauert ca. eine Stunde.

Die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt 25 Werktage nach dem Besuch des Gutachters. Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb dieser Frist, erhält der Antragsteller für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro.

# Wie Sie sich auf den Begutachtungstermin richtig vorbereiten

Bereiten Sie sich und Ihren Angehörigen auf den Besuch des Gutachters vor. Erklären Sie Ihrem Angehörigen in Ruhe den Grund des Besuchs. Bereiten Sie die pflegebedürftige Person darauf vor, dass sie sehr persönliche Fragen beantworten muss, zum Beispiel zum Thema Körperhygiene. Betonen Sie, wie wichtig es ist, Schwierigkeiten nicht zu beschönigen. Und besonders wichtig: stehen Sie ihm oder Ihr während des Termins beruhigend zur Seite.

Sehr hilfreich ist das Führen eines Pflegetagebuchs. Dokumentieren Sie in diesem Tagebuch genau den Pflegealltag Ihres Angehörigen. Daraus wird dem Gutachter deutlich, in welchen Situationen Ihr Angehöriger Hilfe benötigt. Zusätzlich sollten Sie Befunde des Hausarztes und den Medikamentenplan beilegen. Auch Entlassungsberichte aus Krankenhäusern oder Reha-Einrichtungen sind aufschlussreich, falls vorhanden. Wenn sich bereits ein ambulanter Pflegedienst um Ihren Angehörigen kümmert, bitten Sie diesen um Unterstützung.

# Bewertungsgrundlage – was wird geprüft für die Einstufung in einen Pflegegrad?

# Widerspruch einlegen gegen einen Pflegegrad-Bescheid

Nach der Begutachtung schlägt der Gutachter der Kasse einen Pflegegrad vor. Diese fällt daraufhin ihre Entscheidung und schickt den Bescheid über den ermittelten Pflegegrad an den Antragsteller.

Wenn Sie als Antragsteller der Meinung sind, dass der Pflegerad zu niedrig angesetzt ist, können Sie binnen eines Monats nach Zugang der Entscheidung schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse einreichen. Das genügt zunächst formlos innerhalb eines Monats nach Zustellung des Erstbescheids, eine Begründung kann nachgereicht werden. Der Widerspruch muss sich auf konkret auf das Pflegegutachten beziehen, welches Sie bei der Pflegekasse jederzeit anfordern können. Die inhaltliche Begründung der einzelnen Punkte kann auch nachgeordnet erfolgen. Wichtig ist nur, dass der formale Antrag innerhalb der Frist gestellt wird.

Hat der Widerspruch keinen Erfolg, können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen. Dies müssen Sie wiederum innerhalb von vier Wochen nach Zustellung des Ablehnungsbescheids tun. Wichtig zu wissen: mehr als die Hälfte aller Widersprüche zu Pflegebescheiden waren im Jahr 2018 erfolgreich. Der Prozess ist kostenfrei. Sie müssen nur den Anwalt zahlen – falls Sie verlieren.

# Antrag auf Einstufung in einen höheren Pflegegrad

Ihr Angehöriger hat bereits einen Pflegegrad, aber seine Situation hat sich verschlechtert? Er hat aktuell z.B. Pflegegrad 2, bräuchte aber mittlerweile aus Ihrer Sicht mindestens Pflegegrad 3. Um eine Höherstufung zu bewirken, nehmen Sie einfach Kontakt zu Ihrer Pflegekasse auf. Über die Höherstufung entscheidet die Kasse entweder bereits aufgrund Ihres Antrags, oder aber sie schickt erneut einen Gutachter zu Ihrem Angehörigen. Falls eine Höherstufung erfolgt, wird das höhere Pflegegeld rückwirkend für den Monat der Antragstellung gezahlt.

# Pflegeleistungen ohne Pflegegrad

Besteht der Pflegebedarf bei einer Person voraussichtlich für weniger als sechs Monate, beispielsweise nach einem Unfall, übernimmt nicht die Pflege- sondern die Krankenkasse die Kosten für die Pflege.

Bei schwerer Krankheit oder nicht ausreichender ambulanter Pflege finanziert sie auch bis zu acht Wochen Kurzzeitpflege in einer stationären Einrichtung, vorausgesetzt die Pflege wird durch einen Arzt verordnet. Krankenversicherte müssen dabei jedoch einen Eigenanteil tragen: bei häuslicher Krankenpflege zehn Prozent der Pflegekosten. Bei der Kurzzeitpflege in einer entsprechenden Pflegeeinrichtung müssen zudem die Eigenanteile für Unterkunft und Verpflegung selber aufgebracht werden, nur die Pflegeleistungen werden von der Krankenkasse gedeckt.